viernes, 14 de marzo de 2008

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON BALON DE CONTRAPULSACION INTRAORTICO

BALON DE CONTRAPULSACION


Este no solo se emplea en el tratamiento de la IC refractaria, al tratamiento farmacológico, sino también en la terapéutica de la angina inestable o como apoyo de la terapéutica por ccg en pacientes de alto riesgo, además de haber referencias de su uso de alteraciones extracardíacas.
El término contrapulsación describe con claridad la dinámica del procedimiento de asistencia, dado que se trata de un método pulsátil, cuya acción es temporalmente opuesta a la onda de pulso generada por la descarga sistólica.
Asiste al ventrículo, a través de un aumento en la perfusión coronaria durante la diástole y una disminución de la poscarga por contrapulsación; ambas funciones contribuyen al aumento de la contractilidad que se traduce en un incremento del gasto cardíaco y como lógica onsecuencia de la perfusión tisular.


Anatomía y Fisiología
Filmina.
El miocardio está irrigado por las arterias coronarias izquierda y derecha, que nacen del ostium coronario en la arteria aorta. La circulación coronaria se realiza, durante la diástole, están colapsadas en la sístole debido a la contracción miocárdica. Para el funcionamiento correcto del balón será imprescindible la compotencia de las válvulas semilunares. El inflado del balón (durante la diástole) aumento el flujo sanguíneo coronario, periférico y cerebral (a excepción del renal). La contrapulsación, es decir, la eyección de un volumen de sangre por el inflado del balón, contra la válvula aórtica cerrada, mejora el trabajo ventricular izquierdo por medio de un incremento de la perfusión coronaria y una disminución en el contumomiocárdico de O2. A diferencia de otros dispositivos y asistencia circulatoria no puede generar el gasto cardíaco del trabajo miocárdico para su efectividad requiere un IC mínimo de 12-1/min/m2.

Aporte y demanda de =2 miocárdico.

Aporte
Demanda
Arteria coronaria
F.C.
Presión sistólica
Pregarca
Tiempo diastólico
Poscarga
Extracción de O2
Contractilidad
HBG

PO2








Falla ventricular izquierda






Demanda




Aporte


Balón intraórtico
Fabricado por una filmina capa de poliuretano que tiene propiedades antitrombóticas y que es muy resistente al uso. Está disponible en volúmenes de 30, 40 y 50 cc. El balón de 40 cc de capacidad mide 15 x 280 mm y está montado sobre un cateter de plástico bilumen con línea radiopaca. El lumen central se emplea para el paso de una guía metálica durante la inserción y para monitorizar la presión aórtica central. El lumen externo sirve para el intercambio gaseoso y se encuentra conectado a la consola, la cual sincroniza el inflado y desinflado con el ciclo cardíaco y hace los ajustes automáticos para los cambios en el ritmo y la FC. Se emplea helio para el inflado del balón porque su bajo peso molecular permite altas velocidades gaseosas necesarias para frecuencias cardíacas elevadas sin generación excesiva de calor.

Consola: parte del equipo que se encarga de la sincronización del inflado y desinflado del balón con el ECG. Detecta la onda R del ECG y se encuentra programada para que el inflado ocurra en el pico de la onda T, lo que se corresponde más o menos con el cierre de la válvula aórtica. De esta forma, el desinflado está programado para que ocurra justo antes del siguiente QRS. La consola tiene 2 componentes:
Neumático: bomba de compresión y vacío, válvulas reguladoras y un tanque de suministro de gas.
Electrónico: compuesto por circuitos diseñados para la detección de arritmias, fuga de gas, mal funcionamiento interno. Tiene además indicadores de funcionamiento, mando de regulación, monitor que registra el ECG, FC, presión arterial diastólica, sistólica y gasto cardíaco. Tiene también una batería para situaciones de emergencia, por fallo del suministro eléctrico o traslado del paciente.

Indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones: clínicas principales para asistencia ventricular izquierda con balón de contrapulsación son:
IC izq: en la ICI, necrótica posterior a cirugía cardíaca o por miocarditis, luego de haber tratado al paciente por lo menos, con 2 inotrópicos combinados hasta la dosis consideradas máxima y con el registro de los siguientes parámetros hemodinámicas:
TAM < 80 mmHg
IC < 1,8 PCP > 18 mmHg
ROS >> 2100 D/S/cm5, oliguria > 1 ml/Kg/peso/h.

Salida dificultosa de circulación extracorpórea: quizá sea la indicación más frecuente cerca de un 6% de las cirugías coronarias, requiere este dispositivo por falla ventricular izquierda al destetar al paciente de la circulación extracorpórea. Las indicaciones hemodinámicas son las mismas que para las fallas de VI tras normalizar problemas quirúrgicos no resueltos, Tº, Hto, anemia y medio interno.

Angina inestable: alrededor del 10% de la angina inestable son refractarias al tratamiento médico (betabloquiantes, bloqueantes cálcicos, nítritos, antiagregante plaquetarios, heparina) en general como puente a la angioplastía o Cx o CRM.


IAM: Es aconsejable indicar contrapulsacion aortica en la comunicación interventricular, y la insuficiencia mitral aguda pos infarto, aun sin caida del vol. Minuto, que brinda la oportunidad de realizar la reparación quirúrgica de estas complicaciones con mayor estabilidad clinica del paciente.çon ambos casos el balon favorece la descarga del vol. Sistólico hacia la aorta y reduce las consecuencias generadas por este defecto.
La contrapulsacion simultanea al tratamiento trombolitico redujo la reoclucion, la incidencia de reinfarto sin aumento de la incidencia de complicación.

Angioplastia coronaria: la contrapulsacion aortica con frecuencia se emplea como apoyo de angioplastia de alto riesgo. Los factores que aumentan el riesgo de complicaciones en una angioplastia son el deterioro de la funcion ventricular, la enfermedad de multiples vasos y el compromiso de la arteria descendente anterior asi como algunas características anatomicas de la lesion coronaria, como la excentricidad y la longitud de la placa, y el grado de calcificacion son datos que favorecen la indicación de contrapulsacion aortica.
Esta se utiliza en pacientes que requirieron CRM de urgencia, luego de una ATC fallida.

CONTRAINDICACIONES

Disección aotica.
Insuficiencia valvular aortica moderada o grave.
Daño cerebral irreversible.
Infecciones graves no controladas.
Ploblemas quirúrgicos no resueltos.


CONTRAPULSACION AORTICA

Se realiza mediante la colocación en la aorta descendente, 3 cm por debajo de la arteria subclavia izquierda, de un balon de latex o silicona que se infla con rapidez con helio después del cierre valvular aortico, al comienzo del periodo isovolumetrico diastolico, permanece insuflado durante la diástole y se colapsa al final del periodo de contracción isovolumetrica sistólica justo antes del comienzo del periodo eyectivo.
Cuando se infla el balon, la sangre del arco aortico se desplaza via retrograda hasta la raiz aortica con el fin de prefundir las arterias coronarias y aumentar el aporte de oxigeno al miocardio. El volumen sanguíneo de la aorta por debajo del nivel del balon se propulsa hacia delante para pefundir el sistema vascular periférico.
La contrapulsacion diatolica origina un espacio o vacio en la aorta que disminuye la resistencia de la fraccion de eyección del ventrículo izquierdo, facilita el vaciado ventricular y disminuye la demanda miocárdica de oxigeno.
La sincronizacion biológica del dispositivo puede realizarce por medio del electrocardiograma, la presion aortica o el programa del equipo contrapulsador.


ELECTROCARDIOGRAMA

Si se elige este metodo para coordinar el balon con el ciclo cardiaco debe lograese un buen registro de monitor y, dentro de lo posible, lograr ritmos regulares, ya sea propios o dependientes de marcapasos. En esta funcion el balon se insufla en la cúspide de la onda T para desinflarse al comienzo del QRS. La contrapulsacion se va a haber dificulatada por:
Ectopias ventriculares frecuentes con QRS aberrantes y muy diferentes de las basales.
Alternancia frecuente de ritmo propio con ritmo de marcapaso.
Fibrilacion auricular
Microvoltaje
Taquicardia de mas de 120 latidos por minuto


PRESION ARTERIAL

El inflado se produce en la incisura dicrota y el colapso antes del comienzo del periodo eyectivo. Esta modalidad requiere una curva de presion en la cual el equipo pueda discriminar el final del periodo eyectivo.
Este metodo es impracticable en pacientes en circulación extracorporea antes del destete, en pacientes en shock o en casos con dificultad tecnicapara lograr un buen monitoreo de presion arterial por cateter.


RITMO INTERNO

El controlador del balon asumira un ritmo arbitrario marcado por el equipo electrónico sin relacion alguna con el ciclo cardiaco.çesta modalidad se utiliza solo para convertir de laminar a pulsaltil el flujo sanguíneo durante la circulación extracorpores.
No debe emplearse si hay señales biológicas utiles para la sincronizacion de la contrapulsacion.

Al comenzar la asistencia los primeros ciclos de contrapulsacion deben realizarse con solo el 25% del vol. Total de inflado del dispositivo. Este se incrementa con lentitud ( en el lapso de 2 minutos ) hasta lograr una onda de presion protodiastolica que supere el pico sistólico previo y que, a su vez, la tensión arterial sistólica sea menor que antes de iniciar el procedimiento.
Es importante contrapulsar con el menor volumen de inflado que logre los efectos hemodinamicos buscados. Hay que tener presente que a mayor inflado de balon superior sera el riesgo de traumatismo aortico y hemodinamico.
Cuando se inicia la contrapulsacion la consola debe programarse a una asistencia de tipo 1:2, es decir un ciclo de inflado-desinflado del balon por cada 2 ciclos cardiacos. Del mismo modo, inicialmente, el balon puede inflarse a la mitad del vol. Operante hasta que se sincronize o temporice adecuadamente el ciclo inflado –desinflado. Una vez que se obtenido una buena curva, el balon puede inflarse completamentey dejarse en una relacion 1: 1 para asi asistir cada ciclo cardiaco. El inflado del balon resultara en una presion diastolica que exede a la presion sistólica. Inversamente, el desinflado del balon reducira la presion diastolica en 15-20 mmhg y la presion sistólica 5-10mmhg.
El temporizado o sincronizado temporal debe verificarse cada 2 hs y cuando exista un cambio significativo en la FC, el GC, una arritmia o cambios en el modo de disparo.
Los efectos hemodinamicos que se logran son:
a) Disminución de la presion de fin de diástole aortica y ventricular con lo cual bajan del 15 al 20 % los requerimientos miocárdicos de O2, por reducción de la poscarga y en consecuencia del estrés parietal del VI.
b) Disminución de la presion sistólica del ciclo posterior a la diástole contrapulsada. Este hecho es consecuencia de la caida de la presion presistolica aortica al hacerce virtual el vol. Ocupado por el balon durante la diástole.
c) Aumento de la presion protodiastolica sistemica por empuje de la masa sanguínea que ocupa la aorta al inflarse el dispositivo. Esto es lo que contribuye sobre todo con el aumento de la PAM.
d) La presion miocárdica es resultado del gradiente existente entre la presion diastolica del arbol coronario y la presion subendocardica ventricular o tensión parietal. Durante la sístole las presiones intraventriculares y coronarias estan igualadas, por lo que el sitado gradientees minimo.
e) Por lo expuesto, la irrigación miocárdica es minima con un gran aumento del estrés parietal y el consumo de O2. La contrapulsacion aortica reduce la presion intraventricular y genera un incrementa de la protodiastolica, con lo cual favorece de manera notable el gradiente de perfusion miocárdica, a la vez que reduce el consumo de O2.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la contrapulsacion aortica, se presentan en alrededor del 10 % de los casos. En el 5% de los ptes., no es posible introducir el dispositivo por via femoral debido arteriosclerosis grave de vasos pelvianos y aorta abdominal. Los problemas secundarios al empleo del metodo se pueden subdividir en vasculares, infectologicos, y hematológicos .
VASCULARES: Mencionaremos la isquemia de miembro inferior por trombosis en el punto de puncion o embolia distal, disección retrograda de aorta o ruptura de iliacas primitivas, infartos mesentericos o renales, paraplegia por isquemia medular y sangrado en el punto de disección arterial.
En cada uno de estos casos el procedimiento debe atenderse de inmediato.
HEMATOLÓGICOS: La principal complicación es la trombocitopeña que, a pesar de poder residivar luego de transfundir plaquetas, rara vez indica que se debe discontinuar la asistencia.
INFECTOLOGICOS: El Balon, como todo dispositivo intravascular , debe ser reemplazado en el momento de observarse fiebre, sin otra causa aparente.

CONTROLES

1) HEMATOLÓGICO: La contrapulsacion aortica implica una agresión hematicacon particulas impactadas sobre el recuento y la funcion plaquetaria. Este recuento debera realizarce cada 12 hs, y se indicara la tranfucion de hemoderivados según cada caso. La anticoagulacion es aconsejable en pacientes que no esten cursando posoperatorio inmediato de cirugía cardiaca. Se llevara a cavo con heparina intravenosa para elevar KPTT de su estado basal.
2) RX TX : Se controlara a diario la localización del extremo radiopaco del dispositivo, para mantenerlo siempre a 5 cm del arco aortico de estar por via femoral. o a 15cm, de haberce elejido la via aortica o axilar. El posicionamiento incorrecto puede provocar isquemia abdominal, traumatismo del arco aortico o una simple contralpulsacion efectiva.
3) CONTROL DE CURVA TERMICA: La hipotermia o la hipertermia marcadas (menos de 35,5 ºC) son indicadores de interrupcion del procedimiento.
4) CONTROL DE ISQUEMIA O SANGRADO SECUNDARIO AL PUNTO DE PUNCION


DESTETE DE LA CONTRAPULSACION:

El destete de la cardiopulsacion puede realizarce solo si el tratamiento inotropico involucra a lo sumo dos fármacos con dosis bajas de cada uno de ellos y de ser posible,sin agentes reopresores alfa (&) en el esquema terapéutico (adrenalina, metaraminol, dopamina en altas dosis). Las mediciones hemodinámicas deben ser estables con un Indice Cardiaco mayor que 2.2 l/min/m y presion capilar menor que 18mmhg.
En esa situación se comienza la contrapulsacion con una reducccion inicial del 25% del volumen de inflado del balon sin alteración del ritmo de contrapulsacion. De mantener parámetros clinicos y hemodinamicos estables durante las 2 horas subsiguientes se reducira el inflado del cateter al 50% del volumen inicial y se repitira la evaluación del paciente dos horas después. Si se mantiene estable a la cuarta hora de iniciado este destete se comenzara la contrapulsacion intermitente que alterne un ciclo contrapulsando con uno normal (1:2)
Si luego de 2 horas de producida esta nueva modificación se mantiene la estabilidad, se contrapulsara 1:3 para el cabo de 2 horas mas suspender el procedimiento.

RETIRADA DE BALON

1) Se requiere estabilidad hemodinámica del paciente y una reducción de la dosis de fármacos administrados.
2) Se procedera entonces a una disminución progresiva de la asistencia prestada por el balon o del volumen de inflado del mismo.
3) Se retirara la anticoagulacion.
4) Poner la consola en OFF.
5) Retirar el cateter que conecta el balon a la consola.
6) Retirar los puntos de la sutura y a continuación el cateter.
7) Realizar compresión local durante treinta minutos por encima del punto de incisión para poder visualizar este en todo momento, ya que por el no tiene que resumar nada de sangre.
8) Aplicar un rodete compresivo por encima de la incisión, colocando por debajo una gasa como testigo para comprobar si resume sangre. Se realizara la compresión con esparadrapo ancho, iniciando su colocación desde la parte interna del muslo ascendiendo hasta la cresta iliaca. Posteriormente se comprobara la existencia de pulso pedio.
9) Se mantendra la compresión durante 24 horas. Durante este periodo, se aconseja al paciente que no flexione la pierna y debiendo permanecer en postura de decubito supino.

GASES ELEGIDOS PARA EL INFLADO DEL BALON

*AIRE---------- Riesgo de embolia gaseosa

*OXIGENO-------Riesgo de embolia gaseosa

*NITRÓGENO------Toxico en altas dosis

*DIÓXIDO DE CARBONO------------- No es toxico y facil de conseguir

* HELIO ------------No es toxico y facil de conseguir
Mas liviano, facilita el inflado y el desinflado


ERROR EN EL INFLADO Y DESINFLADO

INFLADO TEMPRANO:
-Antes de la onda dicrota
-El aumento diastolico invade la sístole
(puede ser difícil de distinguir)

EFECTOS FISIOLÓGICOS:
-Potencial cierre prematuro de la válvula aortica
-Potencial incremento del esfuerzo de la pared ventricular o postcarga
-Regurgitacion aortica
-Incremento de la demanda de oxigeno
-Potencial incremento en: aumento de volumen al fin de diástole en ventrículo izquierdo, aumento de la presion en el ventrículo izquierdo o PCWP

INFLADO TARDIO:
-Despues del cierre de la válvula aortica
-Insuficiente aumento diastolico


EFECTO FISIOLÓGICO:
Insuficiente perfusion coronaria

DESINFLADO TEMPRANO:
Desinflado prematuro durante la fase diastolica








- Se ve como una caida repentina siguiente al aumneto de la presion diastolica
- Suboptimo aumento diastolico
- El fin de la presion diastolica asistida puede ser igual o menor que el fin de la presion diastolica no asistida


EFECTOS FISIOLÓGICOS:
- Insuficiente perfusion coronaria
- Parcial flujo retrogrado coronario y carotideo (isquemia)
- Potencial angor por flujo retrogrado coronario (isquemia)
- Incremento de la demanda de oxigeno del miocardio


DESINFLADO TARDIO:










- El fin de la diástole asistida puede ser igual o mayor al fin de la diástole no asistida
- Se prolonga el tramo de ascenso de la sistoloe asistida
- El aumento de la diástole puede aparecer ensanchada


EFECTOS FISIOLÓGICOS:
-La reducción de la postcarga esta esencialmente ausente
-Incremento del consumo de oxigeno debido a que la eyección del ventrículo izquierdo comienza con una mayor resistencia y se prolonga la fase de contracción isovolumetrica
-El balon de contrapulsacion puede impedir la eyección del ventrículo izquierdo e incrementar la postcarga



CONTRACCIÓN ISOVOLUMETRICA

Fase del ciclo cardiaco cuando estan las cuatro válvulas cerradas. No hay cambio en el volumen pero si un rapido movimiento en la presion ventricular debido a que el ventrículo intenta vencer la presion de fin de diástole no asistida. Hay mayor consumo de oxigeno en esta fase y es el comienzo de la sístole.



RELAJACIÓN ISOVOLUMETRICA

Las cuatro válvulas cerradas. Rapido descenso de la presion, comienza la diástole.


TÉCNICA DE INCERSION Y MATERIAL NECESARIO

La incersion se puede realizar de una de las dos maneras siguientes:

1) Técnica quirúrgica: Se realiza en quirófano por arteriotomia femoral y bajo control por fluroscopia progresando el balon hasta la posición correcta ( 5 cm. Por debajo de la subclavia).Su principal ventaja es el mejor control del sangrado local y su principal desventaja es la infección. En algunas ocasiones se coloca directamente en aorta toracica por esternotomia media.
2) Técnica percutanea: Previa asepsia de la zona y anestesia local de la misma, se realiza la puncion 1 cm. Por debajo del ligamento inguinal.
Debe obtenerse un flujo potente de sangre que indica una posición de la aguja POTTS-COVINARD. Se pasa, posteriormente, una guia metalica en forma de J de 145 cm de longitud y de 0.003 pulg. De diámetro bajo control fluroscopico hasta su posición final. Puede realizarce en 5-10 minutos y en la cama del paciente evitando su traslado al quirófano. Su principal desventaja es que al ser una técnica a ciegas existe un mayor riesgo de complicaciones hemorragicas.


Los requisitos para la implantación del balon son los siguientes:

Iluminación correcta del lugar donde se va a realizar la técnica
Preparación de un sistema para la monitorización de la T/A con solucion salina heparinizada
Calibración correcta de los transductores, medios de grabación y registro
Comprobar el funcionamiento de la consola
Preparación de una mesa auxiliar con equipo de campo esteril
Rasurado del paciente a nivel de la ingle que debera abarcar desde la parte inferior del abdomen hasta el muslo, incluyendo el area pubica y en los dos miembros, ya que, si la incersion no tuviera éxito de un lado se realiza del otro
Control y registro de constantes
Realización de un ECG
Set del balon: aguja de puncion, cuerda, dilatador, jeringa para vaciar el balon, vaina con dilatador (solucion salina para mojar el balon de contrapulsacion).